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    1. Introducción
    2. El hombre
    3. Epidemiología de asma bronquial
    4. Asma bronquial
    5. Huésped
    6. Agente
    7. Ambiente
    8. Proyecto de investigación
    9. Materiales y métodos
    10. Resultados
    11. Discusión
    12. Conclusiones
    13. Referencias

    Introducción

    El asma bronquial es una enfermedad crónica reversible de las vías aéreas, caracterizada por episodios de sibilancias e insuficiencia respiratoria, que puede tener complicaciones graves y causar la muerte del paciente. Es una enfermedad muy común en niños y una de las condiciones crónicas más comunes del mundo occidental.

    El asma es una enfermedad compleja que requiere de una solución a largo plazo que incluye la educación, el tratamiento, la prestación de cuidados médicos continuos y la vigilancia de los pacientes, así como la modificación de comportamientos que causan el asma o lo empeoran y la eliminación o prevención de los factores desencadenantes.

    Por su importancia epidemiológica, se debe contar con información sólida sobre los casos de asma que hay en la población, qué tan grave es la enfermedad, qué tan bien está perteneciendo controlada y cuáles son los costos que genera, ya que esto contribuiría a la elaboración de programas preventivos. Desgraciadamente en la ciudad donde se realizó este estudio, no se contaba con los datos estadísticos suficientes y esto se refleja en la prevalencia del asma en el país. De aquí la necesidad de un Sistema de Vigilancia bien diseñado que proporcione una evaluación de resultados acertados.

    El siguiente proyecto de investigación proporciona datos estadísticos verídicos acerca de la incidencia de asma bronquial en la Ciudad de Morelia, Michoacán, la cual espero que pueda informar satisfactoriamente a la población y colaborar a la implementación de programas preventivos.

    El hombre

    FILOSOFÍA DE LA EDAD ANTIGUA

    Desde el siglo V a.C. comienza una fase nueva de la filosofía en Grecia. Este periodo se caracteriza esencialmente por la vuelta del hombre sobre sí mismo. A la preocupación por el mundo sucede la preocupación por el hombre. Ahora el hombre cae en la cuenta de que se ha de hacer cuestión de quién es él. (1)

    SÓCRATES nació en Atenas en el año 470 a.C., él intenta conservar la idea del hombre como un valor metafísico, relacionado con Dios y con el Mundo, limita su búsqueda al único objeto que podemos conocer: el hombre.(2) Afirma que la voluntad es el deseo esencial del hombre, la cual lo lleva a la felicidad, además recalca "conócete a ti mismo". (3)

    ARISTÓTELES quien no era un griego puro, sino un macedonio, nació en Estagira en 384 a.C. y murió en Calcis en 322. Afirma que el hombre es el animal que tiene logos (palabra), es por tanto, el órgano de la verdad. Es el ente en el cual transcurre la verdad de las cosas, el que las descubre y las pone en su verdad. Por eso, el alma humana es en cierto sentido todas las cosas. (4). Aristóteles afirma además, que todos los hombres tienden por naturaleza a saber, el hombre aparece definido por el saber, es su propia esencia la que lo impele a conocer (1).

    PLATÓN nació en Atenas el año 427 a.C. y murió en la plenitud de su vida intelectual, en 347. A través del mito de Fedro define al hombre como un ente caído de procedencia celeste. (1) Menciona que el hombre es un compuesto de alma y espesor, el espesor es para el alma un vehículo y su relación con él no pasa por tanto de ser accidental; el alma es el auténtico hombre, el espesor es una mera sombra (5), su naturaleza es simple y está dotado de la facultad de automovimiento (6).

    PROTÁGORAS, compuso un libro sobre la Verdad donde menciona: el hombre es la medida de todas las cosas, de las que existen, por la manera como son, de las que no existen, por la manera como no son; dicho de otra forma, todo es relativo al modo de pensar de cada uno, cada uno hace su propia verdad (3)

    PLOTINO nace en Egipto, funda la corriente filosófica llamada neoplatonismo por el siglo III a.C., para él, el hombre está situado entre los dioses y los animales, se inclina hacia unos o a otros, tiene una referencia a lo superior y puede elevarse hasta lo más alto. Afirma que el hombre es una hermosa criatura, todo lo bella que es posible, y en la trama del universo tiene un destino mejor que todos los demás animales que hay sobre la tierra (3)




    FILOSOFÍA DE LA EDAD MEDIEVAL

    Es el llamado pensamiento filosófico de Occidente, se sitúa entre el final de la antigüedad (año 476, fin del imperio romano) y el inicio de la edad moderna (1453, caída de Constantinopla). Durante esta época tiene auge el conocimiento acerca de Dios y el hombre, del cual se estudia su esencia y su puesto en el cosmos (4).

    NEMESIO resume en un apretado panegírico lo esencial: el hombre es una criatura regia, ocupa el puesto superior en el reino de los espesors muertos, las plantas y los animales. El hombre representa la plenitud del mundo visible porque compendia en sí cuanto existe por debajo de él y viene a ser así un mundo pequeño. Ha sido creado a la imagen de Dios, de manera que rastreándose a sí mismo puede rastrearse en algún modo el ser de Dios (4)

    Dentro de la llamada filosofía cristiana podemos mencionar a SAN AGUSTIN, quien afirma que el hombre constituye una unidad que consiste en que el alma posee al espesor, usa de él y lo gobierna, por lo que el hombre es sólo el alma. Es el hombre un alma racional que tiene un espesor mortal y terreno para su uso (5).

    SANTO TOMÁS DE AQUINO de la corriente escolástica, afirma que el hombre no es meramente un ser viviente, sino un viviente dotado de pensamiento y un querer libre racional; estas particularidades emanan de un principio intenso, el alma, que no es otra cosa que vida (5).

    FILOSOFÍA DE LA EDAD MODERNA

    Comienza con el renacimiento hasta nuestros días. El hombre no se valora ya según la medida de un orden sobrehumano, al que subordina y sirve, sino que comienza a buscar en sí mismo la medida (6)

    Para FRANCISCO SUAREZ, de la corriente llamada la nueva escolástica, el hombre no ha sido creado ni nace sujeto a la potestad del humano príncipe, radica en ello su condición y naturaleza social, todos los hombres nacen libres por naturaleza, ninguno tiene poder sobre otro (6).

    Epidemiología de asma bronquial

    *MUNDIAL

    El asma es una de las condiciones crónicas más comunes del mundo occidental. tareas que han comparado el número de personas con asma sintomática o asintomática en diferentes fechas, tales como los realizados por Mannino (7) o por el Centro Nacional para la Estadística de la Salud (8) de EUA, han concluido que la prevalencia del asma ha aumentado hasta un 74% durante las 2 a 3 décadas pasadas.

    Los datos epidemiológicos más actuales y más comprensivos de los Estados Unidos son recogidos por el Centro Nacional para la Estadística de la Salud (NCHS), dicha agencia conduce una encuesta nacional de la salud que permite la identificación de personas con asma y la cual ha arrojado los siguientes datos: en 1990 el asma afectó 10.4 millones de personas, representó aproximadamente 465,000 hospitalizaciones, 1.8 millones de visitas a urgencias y 4,487 muertes (9), para 1993 el número de asmáticos ascendió a 12.6 millones y para 1998, 17.3 millones de personas eran las afectadas. Con estas cifras se concluye que actualmente el predominio general del asma es de cerca del 5% (8); Mannino (7) no coincide con dicho porcentaje pues los datos arrojados por su estudio de marzo del 2001, concluyen que el predominio total mundial es del 16% (6% en adultos y 10% en niños).

    En cuanto a la edad, el asma tiende a ser una enfermedad de gente joven, tiene un mayor predominio en niños y jóvenes de hasta 18 años y disminuye con el aumento de edad, hay un alza relativamente mayor en niños preescolares de 2 a 4 años que se estima del 160% hasta el año de 1994 (8).

    El género también afecta el predominio del asma, aunque este efecto varía también por la edad; en niños, el predominio del asma es más alto en niños que en niñas, la relación es de 3:2 entre los 6 y los 11 años y aumenta a una relación de 8:5 entre los 12 y los 17 años de edad (8). En adultos, y particularmente entre los 45 a 74 años, la relación de género se invierte y el asma es más frecuente en mujeres, con una prevalencia mayor del 30% y un 40% más de ataques asmáticos que en hombres (9).

    Otros factores que afectan el predominio del asma es la raza y el nivel socioeconómico; la matanza es mayor en el asmático afroamericano comparado con el asmático caucásico (10) y se ha encontrado una prevalencia mayor del 10% además de un 20% más de ataques asmáticos en la raza negra que en los blancos (9,10). En cuanto al nivel socioeconómico, en un estudio realizado en la comunidad europea, se encontró un predominio mayor de asma en personas que vivían en zonas de nivel socioeconómico bajo (10). Burnett y colaboradores (11), en su estudio realizado en Vancouver, Canadá entre 1987 y 1998 encontraron que la exposición al dióxido de nitrógeno y al dióxido de sulfuro se relacionaban con la hospitalización de asmáticos, tanto en hombres como mujeres de nivel socioeconómico bajo, dicha relación no se observó en personas de nivel socioeconómico alto.

    Acerca de la exposición a diferentes sustancias y su relación con el asma, en un estudio realizado en 1996, se concluye que las exposiciones profesionales constituyen una causa sustancial de asma en el adulto joven de la población española, ya que el riesgo más alto de asma se observó en obreros de caucho o de plástico y soldadoduras (12). En un estudio realizado en Francia, en una población de 14,000 personas, también se subraya la importancia que la exposición a diversos agentes tiene en la aparición de síntomas asmáticos, tales como látex, químicos y productos de limpieza industriales (13).

    Los problemas económicos que se asocian al asma hacen importante la elaboración de estrategias encaminadas a su control. Las valoraciones de costos directos e indirectos totales para el asma en 1994 según Smith (14) ascendieron a 582 mil millones de dólares; los costos directos que incluyen hospitalizaciones, visitas al médico y medicamentos, representaron cerca del 88%; mientras que los indirectos que se refieren al asma no controlada abarcaron el 12% del total. Otras fuentes afirman que los costos totales del asma en EUA llegan a los $11 billones de dólares (9,15). Weiss y Sullivan (15,17) afirman que además de disminuir la calidad de vida y deteriorar la capacidad de trabajar del paciente, el asma representa problemas economistas importantes, pues aproximadamente el 80% de los costos totales directos del asma son asumidos por los propios pacientes. Lozano (18) apunta que los niños con asma entre 1 y 17 años de edad incurrieron en costos totales más altos en cuanto a cuidado médico en EUA comparados con niños sanos ($1129 contra $468 de sanos), ya que los niños asmáticos necesitaron 3.1 mayores prescripciones médicas, realizaron 2.2 más visitas al hospital y tuvieron de 3 a 5 más hospitalizaciones.

    *MEXICO

    López LJ (19) realizó un estudio en el Hospital General de México en 1998 en 1000 pacientes de ambos sexos, de 6 meses a 18 años de edad para conocer la prevalencia de enfermedades alérgicas en la Unidad de Pediatría del mismo hospital. Sus resultados en cuanto a la incidencia del asma fueron que 314 niños la padecían y junto con la rinusinusitis fueron los padecimientos alérgicos más frecuentes y además se relacionaban entre sí. En cuanto a la edad de inicio, el asma prevaleció en menores de 3 años, sobre todo de los 7 meses al año de edad. Los alergenos más frecuentes fueron los ácaros del polvo casero, desechos de gato, hongos y pólenes de encino, capriola y fresno. El lugar de residencia más frecuente fue Iztapalapa en el DF. y Nezahualcóyotl en el Estado de México.

    El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de México (20) menciona en su boletín informativo del 25 al 31 de julio de 2004 que en Cuernavaca, Morelos hay una prevalencia del asma del 6.6% y en Hermosillo, Sonora del 9%. El INER afirma que se han incrementado las atenciones por asma, predominantemente en varones hasta los 15 años y que de agosto a noviembre se incrementa la demanda de atención en casi todo el país, la cual disminuye conforme aumenta la altitud geográfica. Además se han realizado encuestas en niños escolares de Villahermosa, Tabasco; Guadalajara, Jalisco y Mérida Yucatán, las cuales señalan que la prevalencia acumulativa en menores de 15 años es de 12%. En México la incidencia de asma en 1996 fue de 239.7 mientras que para el 2003 fue de 298.1 por 100,000 habitantes, observándose un incremento en la incidencia del 19.6%. Al realizar una proyección hasta el 2007 se obtuvo una tasa del 308.2% por 100,000 habitantes con un incremento del 22.4%.

    Por entidad federativa los estados que presentan las tasas más altas desde 1998 hasta 2003, son Yucatán, Quintana Roo, Tabasco y Tamaulipas, esto puede ser debido a que los cuatro tienen características geográficas muy parecidas, así como condiciones metereológicas cambiantes, tales como cambios de temperatura y humedad, presión barométrica o vientos fuertes. Por mes de ocurrencia se observa que los meses con el mayor número de casos son de octubre a enero, situación que se relaciona con los cambios climáticos hacia bajas temperaturas. Al comparar la frecuencia del asma con las restantes causas de morbilidad en México de 1998 al 2003, se observó que fluctúa entre la posición 10 y la 14 como causa de enfermedad entre las 20 principales causas a nivel nacional.

    Los grupos de edad más afectados fueron los menores de 4 años y los mayores de 65 años para el 2003, con tasas de 602.36 en menores de 1 año, 674.36 para el grupo de 1 a 4 años y de 369.58 para mayores de 65 años. En cuanto al género las mujeres presentan el mayor número de casos con una diferencia del 16.5% para 2003 y 16.9 para 2004 hasta la semana 19 (3 a 9 de mayo) con respecto a los hombres.

    *MICHOACÁN

    Según el boletín informativo de Vigilancia Epidemiológica de la semana 45 (21) que abarca del 25 al 31 de octubre del 2004, en Michoacán se han acumulado 2132 casos de asma en mujeres y 2735 en hombres hasta esa fecha. Durante todo el año 2003 se acumuló un total de 6082 casos.

    Debido a las cifras alarmantes anteriormente descritas acerca de la epidemiología del asma es importante e indispensable la implementación de programas dirigidos a toda la población para prevenirla (22).

    Asma bronquial

    CONCEPTO:

    Es una enfermedad pulmonar crónica, episódica, caracterizada por la obstrucción reversible de la vía aérea, con inflamación de la misma y aumento de su capacidad de respuesta a diversos estímulos (23,24). También se puede definir como un estado generalmente alérgico que se manifiesta por paroxismos recurrentes de disnea tipo sibilante característico, debido a la obstrucción del flujo de atmósfera a nivel de bronquios y bronquiolos pequeños (25); las manifestaciones del asma son reversibles espontáneamente o con tratamiento (23,24,28,108). La enfermedad varía en gravedad desde episodios leves ocasionales hasta obstrucción bronquial grave y crónica que pone en peligro la vida (25,28,29,109).

    ETIOPATOGENIA

    No se conoce exactamente el origen del asma, sin embargo varias teorías intentan explicarlo. Por ejemplo, varios estudios, sugieren una base genética para la hiperreactividad bronquial que presentan los asmáticos, tal como el acoplamiento a los cromosomas 5q y 11q (25,26,108). Incluso se ha llegado a asociar mayormente a la madre con la transmisión hereditaria de asma, tanto por genes como por la lactancia (113). Sin embargo, el asma no resulta de anomalías genéticas solamente, sino que es una enfermedad multigénica compleja con una contribución ambiental fuerte. Los factores ambientales se explican más adelante.

    FISIOPATOLOGÍA

    La obstrucción de la vía aérea en el asma se debe a la combinación de varios factores, que incluyen el espasmo del músculo liso de la vía, el edema de la mucosa, el aumento de la secreción de moco, la infiltración celular de las paredes de la vía aérea (sobre todo por eosinófilos y linfocitos) y la lesión y descamación del epitelio respiratorio (26).

    El broncoespasmo asociado a la contracción del músculo liso se consideraba el factor más importante en la obstrucción de las vías aéreas (26,27,28). Sin embargo, en el instante actual se sabe que la inflamación resulta fundamental (29), sobre todo en el asma crónica. Incluso en las formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinófilos y linfocitos activados, aunque también se observan neutrófilos y mastocitos; también se presenta una descamación de células epiteliales (26,30,31,32). Los mastocitos parecen importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quizá al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras células en la génesis de la inflamación crónica (33). El número de eosinófilos en sangre periférica y en las secreciones de la vía aérea se correlaciona de forma estrecha con el grado de hiperreactividad bronquial (30,34).

    Todos los asmáticos con enfermedad activa muestran característicamente vías aéreas hiperreactivas (23,24,27), lo que se manifiesta como una respuesta broncoconstrictora a diversos estímulos (28,35). El grado de hiperreactividad guarda una estrecha relación con la magnitud de la inflamación y ambos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y con la necesidad de fármacos (29). Sin embargo, no siempre se conoce la causa de esta hiperreactividad, a la que pueden contribuir las alteraciones estructurales. Por ejemplo, la descamación del epitelio (por la proteína básica principal de los eosinófilos) determina la pérdida del factor relajante producido por el epitelio y de la prostaglandina E2, sustancias implicadas en la respuesta contráctil (36,37,38). Las endopeptidasas neutras responsables del metabolismo de los mediadores de la broncoconstricción (como la sustancia P) son producidas por las células epiteliales y también se pierden cuando se lesiona el epitelio (39). Otra posible causa de esta hiperreactividad bronquial es la remodelación de la vía aérea, que hace que aumente ligeramente el grosor de la misma (40,41, 42,43).

    Muchos mediadores de la inflamación presentes en las secreciones de la vía aérea de los pacientes asmáticos contribuyen a la broncoconstricción, la secreción de moco y la pérdida de líquido en los pequeños vasos (29,35). La extravasación de líquido, un elemento constante en la reacción inflamatoria, produce el edema submucoso, aumenta la resistencia de la vía aérea y contribuye a la hiperreactividad bronquial (29,31,32). Los mediadores de la inflamación se pueden formar o liberar como consecuencia de las reacciones alérgicas que se producen en el pulmón e incluyen la histamina y productos derivados del metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos y tromboxanos, que pueden aumentar la reactividad de la vía aérea) (43,44). Los leucotrienos cisteinilo, LTC4 y LTD4, son los broncoconstrictores más importantes estudiados hasta el instante en seres humanos (45).

    La activación de las células T en la respuesta alérgica constituye una característica esencial en la inflamación del asma (26,46). Las células T y sus productos de secreción (citocinas) perpetúan la inflamación en la vía aérea. Las citocinas producidas por una línea determinada de linfocitos T, las células T CD4 (de tipo colaborador), facilitan el crecimiento y la diferenciación de las células inflamatorias, su activación y migración hacia las vías aéreas y prolongan su supervivencia en las mismas (45,46). Las principales interleucinas son la IL-4, necesaria para la producción de IgE; la IL-5, que se comporta como un quimiotáctico para los eosinófilos, y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, cuyos efectos sobre los eosinófilos se parecen a los de IL-5, aunque son de menor potencia (47,48).

    Los cambios fisiopatológicos descritos antes producen diversos grados de obstrucción de la vía aérea y hacen que la ventilación no sea uniforme. El mantenimiento del flujo en zonas hipoventiladas hace que se altere la relación ventilación/perfusión, con la consiguiente hipoxemia arterial. En las fases iniciales de una crisis, el paciente compensa esta situación hiperventilando las zonas no obstruidas del pulmón con disminución de la PaCO2 (24,26,28,49). Cuando progresa el ataque, se altera la capacidad de hiperventilar por el progresivo estrechamiento de la vía aérea y la fatiga muscular, con agravamiento de la hipoxemia y elevación progresiva de la PaCO2, que determinan acidosis respiratoria. En este instante el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria (49).

    CLASIFICACIÓN

    Se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores únicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatología, la respuesta terapéutica, entre otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptación general.

    Desde que Rackemann introdujo en 1918 los términos de asma extrínseco y asma intrínseco, éstos se han venido utilizando de forma tradicional, pese a todas las limitaciones de esta clasificación (73,108):

    A. ASMA EXTRÍNSECA (ALÉGICA, ATÓPICA O INMUNITARIA): En este caso, la enfermedad se desarrolla a edad temprana, generalmente en la infancia o niñez. Pueden coexistir otras manifestaciones de atopia (eccema o rinitis alérgica) y son frecuentes los antecedentes familiares de enfermedad atópica. Los ataques de asma se presentan durante la exposición a alergenos, según la sensibilidad particular de la persona. Las pruebas dérmicas muestran reacciones positivas de roncha y rubor ante los alergenos causales. Con frecuencia está aumentada la concentración sérica total de IgE, pero en ocasiones es normal (73). Un estudio epidemiológico mostró que existe una relación estadística positiva entre asma y antiespesors IgE en todos los grupos de edad (110).

    B. ASMA INTRÍNSECA (NO ALÉRGICA O IDIOPÁTICA): Aparece de manera característica por primera vez durante la vida adulta, en general, después de una aparente infección respiratoria (de modo que a veces se le aplica el término erróneo de asma de inicio adulto) porque algunos asmáticos no alérgicos desarrollaron primero la enfermedad durante la niñez, y ciertos asmáticos alérgicos presentan los primeros síntomas cuando son adultos, cuando se exponen por primera vez al alergeno dominante. El asma intrínseca sigue un curso de obstrucción bronquial crónica o recidivante. Las pruebas dérmicas son negativas a los alergenos atópicos habituales, la concentración sérica de IgE es normal, hay eosinofilia en sangre y esputo. Los antecedentes personales y familiares casi siempre son negativos para otras enfermedades atópicas (73).

    Otros esquemas para clasificar el asma en subgrupos, como asma por aspirina, inducida por el ejercicio, infecciosa, psicológica, entre otros; tan sólo definen los factores externos desencadenantes que afectan a ciertos pacientes más que a otros (73), sin embargo es necesario hacer mención de determinadas formas especiales de asma:

    Asma inducido por ejercicio. Es un fenómeno que puede ocurrir de forma aislada o en asociación con cualquier tipo de asma. Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea, secundaria al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

    Asma ocupacional. Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. Las revisiones recientes describen varios posibles mecanismos patogénicos para el asma ocupacional, variando desde la simple reacción irritativa en pacientes con hiperreactividad bronquial (por ejemplo, SO2 ó NO2) a las reacciones antígeno-antiespesor mediadas o no por IgE (por ejemplo, epitelios de animales, semillas y algunos compuestos de bajo peso molecular como isocianatos o resinas epoxi).

    Hay otra clasificación en cuanto a la edad del paciente:

    Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis.

    Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos.

    Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con matanza más alta.

    Asma del adulto.

    Huésped

    Se define como aquel organismo (animales, seres humanos) cuyas estructuras o cavidades son afectadas o infectadas por un agente etiológico (50,51). Al hablar de asma, debemos saber que el ser humano actúa como huésped y que dicha enfermedad afecta principalmente su aparato respiratorio, del cual veremos sus características normales.

    ANATOMÍA

    Durante la función de la respiración existe un intercambio de gases entre el organismo y el medio. En los animales superiores este fenómeno se realiza a través de membranas muy delgadas y vascularizadas, en contacto con el exterior, en las cuales la sangre venosa se transforma en arterial por desprendimiento de bióxido de carbono y absorción de oxígeno (51). Los vertebrados terrestres respiran por pulmones, órganos que son una especie de sacos, de paredes muy delgadas y vascularizadas, donde el atmósfera se renueva por medio de conductos que en conjunto forman las vías respiratorias (52).

    El atmósfera atmosférico, por tanto, para llegar a hasta los alvéolos pulmonares, atraviesa una serie de cavidades y conductos que constituyen, con los pulmones, el aparato respiratorio. Estos son: fosas nasales, laringe, tráquea, bronquios, pulmones y pleuras (51).

    FOSAS NASALES

    Las fosas o cavidades nasales se prolongan hacia delante, levantando la porción central de la cara para constituir la nariz. Están revestidas en su interior, por una membrana mucosa muy vascularizada, gruesa y continua llamada membrana pituitaria. En las partes laterales, anterosuperior y posterosuperior de las fosas nasales, existe un conjunto de cavidades ahuecadas en el espesor de los huesos del cráneo y de la cara, en comunicación directa con aquéllas, que se hallan revestidas en su interior por mucosas continuación de la pituitaria y son llamadas senos maxilares, senos frontales, etmoidales y esfenoidales. Dichos senos representan para las fosas nasales cavidades de ampliación, donde el atmósfera que penetra en las inspiraciones profundas, se humedece y se calienta ligeramente al ponerse en contacto con su revestimiento mucoso, protegiéndose de esta manera la integridad del resto del árbol respiratorio.

    Las fosas nasales se hallan situadas por encima de la bóveda palatina que las separa de la cavidad bucal, por abajo y adentro de las órbitas, debajo de la base del cráneo y en medio de los senos maxilares. Son en número de dos, derecha e izquierda, separadas por un tabique vertical y anteroposterior. Se distinguen en cada fosa nasal la pared inferior o base, la pared superior o bóveda, la pared interna o septal, la pared externa o turbinal, y dos orificios: anterior y posterior.

    En cuanto a la vascularización, llegan a las fosas nasales la arteria esfenopalatina, la arteria nasal posterior, ramos de las etmoidales, de la facial y de las infraorbitarias. Las venas siguen tres caminos diferentes: hacia la vena facial, las venas etmoidales y el origen de la maxilar interna. Los nervios son el esfenopalatino interno y el externo, el nasal posterior, nasal interno y ramos del nervio olfatorio (51).

    LARINGE

    Demás de conducir el atmósfera de las partes iniciales del aparato respiratorio a la tráquea, la laringe tiene a su cargo el papel principal de la fonación (52).

    Es un órgano impar, simétrico, situado en la parte media y anterior del cuello, delante de la faringe, abajo del hueso hioides y arriba de la tráquea con la que se estable. Sus dimensiones varían según el sexo, la edad y los individuos. La laringe del hombre está más desarrollada que la de la mujer, en el hombre el diámetro vertical es de 44 mm, en la mujer de 36 mm (51).

    La laringe posee la forma de una pirámide triangular, cuya base se halla vuelta hacia arriba y cuyo vértice se estable con la tráquea. Se le distinguen tres caras, una posterior y dos anteroletarales. La cara posterior corresponde al cartílago cricoides, mientras que las anterolaterales están constituidas por el cartílago tiroides arriba y el cricoides abajo.

    En cuanto a su conformación interior, las cuerdas vocales dividen a la laringe en tres porciones: una media, denominada glotis, otra superior o supraglótica y una tercera inferior o infraglótica (52).

    La laringe tiene un esqueleto formado por cartílagos, unidos entre sí por articulaciones, ligamentos y formaciones fibrosas; movidos por músculos. Todos estos elementos se hallan revestidos por una mucosa. Los cartílagos son nueve, tres impares y medios: cricoides, tiroides y epiglotis; seis pares y laterales: aritenoides, corniculados o de Santorini y de Wilberg. En cuanto a los músculos, éstos se dividen en intrínsecos (tensores de las cuerdas vocales, dilatadores de la glotis y constrictores de la glotis) y extrínsecos (esternotiroideo, tirohioideo, constrictor inferior de la faringe, estilofaríngeo y faringostafilino.

    Las tres arterias laríngeas se originan de las tiroideas y son la superior, inferior y posterior; las venas siguen el trayecto de las arterias. Los nervios laríngeos superior e inferior provienen del neumogástrico ( 51).

    TRÁQUEA

    Es la porción del conducto respiratorio comprendida entre la laringe y los bronquios. Ocupa la parte anterior y media del cuello, se encuentra por detrás del esternón y por delante del esófago. Su trayecto es recto, tiene forma de un tubo cilíndrico, cuya parte posterior es aplanada. La longitud de la tráquea es de 12 cm en el hombre y 11 cm en la mujer. Está compuesta por una parte externa, fibrosa y cartilaginosa (15 a 20 anillos cartilaginosos); y otra interna, mucosa. Las arterias que la irrigan derivan de las tiroideas superiores, de las inferiores de las tímicas y de la bronquial derecha, en cuanto a las venas, desembocan en las venas esofágicas y en las tiroideas inferiores. Su inervación procede del neumogástrico y del simpático (51).

    BRONQUIOS

    Forman la parte de las vías respiratorias comprendida entre la bifurcación de la tráquea y los pulmones en los cuales terminan, al separarse, limitan un ángulo de 75 a 80 grados. Son dos, de forma cilíndrica con el quinto posterior plano, ambos bronquios se dirigen hacia abajo y hacia fuera, pero el bronquio derecho es mucho más oblicuo que el izquierdo.

    Están rodeados por una capa muscular lisa que les dá un papel importante en la ventilación (53). No son tubos rígidos, sino que se dilatan y se alargan durante la inspiración y se contraen y reducen durante la espiración (52). Las arterias bronquiales provienen de la aorta torácica. Las venas bronquiales son también dos: la derecha se vierte en la ácigos mayor y la izquierda en la menor o en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Los nervios proceden del plexo lumbar posterior (51).

    PULMONES

    Son órganos esenciales de la respiración y en ellos se verifica la transformación de la sangre venosa en sangre arterial (hematosis). Están, contenidos en el tórax, cuyas paredes se adaptan a la forma de estos órganos. Respecto al volumen, ofrece variaciones según el estado de los pulmones; así, en la inspiración, el volumen aumenta, mientras que en la espiración disminuye. El volumen del pulmón derecho es de 875 centímetros cúbicos y el del izquierdo es de 744. La cantidad total de atmósfera contenido en los pulmones es de aproximadamente 5 litros en el adulto (53).

    Los pulmones en el recién nacido presentan un color rosado, mientras que en el adulto es blanco grisáceo, y a medida que el individuo avanza de edad, se vuelve a un color negruzco. Su consistencia es blanda y se compara a la de una esponja (51,52). Los pulmones tienen la forma de un cono de base inferior, se distinguen en ellos, una cara interna (o mediastinal), una externa (cubierta por la pleura), dos bordes anterior y posterior, una base y un vértice. Son tres las partes que entran en la constitución anatómica de los pulmones: los bronquios intrapulmonares, los lóbulos pulmonares y los vasos y los nervios (53).

    Los bronquios intrapulmonares son todas las ramas en que se dividen las vías aeríferas en el interior de los pulmones. Cada bronquio penetra por el hilio pulmonar, se dirige oblicuamente de arriba abajo y se divide por dicotomía asimétrica en varias ocasiones. Los lobulillos pulmonares consisten en un pequeño saco que se llena de atmósfera con los movimientos respiratorios y cuyas delgadas paredes están envueltas por una red capilar donde se realiza el fenómeno de la hematosis.

    Las arterias y venas de los pulmones pueden dividirse, según su función, en dos grandes grupos: los vasos de la hematosis y los vasos nutricios. Los vasos propios de la hematosis son las arterias pulmonares y las venas pulmonares. Los vasos nutricios del pulmón son las dos o tres arterias bronquiales y las venas bronquiales. Los nervios pulmonares provienen de los plexos pulmonares anterior y posterior, formados au vez, por ramas del neumogástrico y del simpático (53).

    PLEURAS

    Forman la envoltura serosa de los pulmones, destinada a facilitar sus movimientos, se componen de dos hojas, la visceral (cubre la superficie pulmonar) y la parietal. Las arterias de la pleura visceral provienen de las bronquiales, las de la pleura parietal son ramas de las diafragmáticas superiores e inferiores, de las mediastínicas y de las intercostales. Las venas siguen el trayecto de las arterias y los nervios son mal conocidos (51).

    EMBRIOLOGÍA

    A medida que se desarrolla la cara, se inicia la depresión de las placodas nasales lo que forma las fóveas nasales. La proliferación del mesénquima circundante forma las prominencias nasales mediales y laterales, que origina un aumento de profundidad de las fóveas nasales y la formación de los sacos nasales primitivos. Se forma un tapón epitelial temporal en la cavidad nasal por la proliferación de las células que la recubren, dicho tapón desaparece entre las semanas 13 y 15. Las regiones de continuidad son las coanas primitivas que se encuentran detrás del paladar primario. Después que se desarrolla el paladar secundario, las coanas se localizan en la unión de la cavidad nasal y nasofaringe. Mientras ocurren estos cambios, se desarrollan los cornetes superior, medio e inferior como elevaciones en las paredes externas de las cavidades nasales. Al mismo tiempo, comienza a especializarse el epitelio ectodérmico en el techo de cada cavidad nasal para formar el epitelio olfatorio (54).

    El aparato respiratorio inferior inicia su desarrollo alrededor de la mitad de la cuarta semana a partir de una hendidura laringotraqueal medial en el piso de la faringe primitiva, el surco se profundiza para producir un divertículo laringotraqueal, que pronto se separa del intestino anterior a medida que se desarrollan y fusionan los pliegues traqueoesofágicos para formar el tabique traqueoesofágico, del cual resultan el esófago y el tubo laringotraqueal. El endodermo de este tubo origina el epitelio de órganos respiratorios inferiores y de glándulas traqueobronquiales. El mesénquima esplácnico que rodea al tubo laringotraqueal forma tejido conjuntivo, cartílago, músculo y vasos sanguíneos y linfáticos de estos órganos (55).

    El mesénquima del arco branquial o faríngeo contribuye a la formación de epiglotis y tejido conjuntivo de la laringe. Los músculos de la laringe derivan de las barras cartilaginosas de los pares cuarto y sexto de los arcos faríngeos, que provienen de las células de la cresta neural (55).

    Durante la cuarta semana, el tubo laringotraqueal desarrolla una yema pulmonar en su extremo distal que se divide en dos yemas bronquiales durante la primera parte de la quinta semana. Cada yema bronquial crece pronto para formar un bronquio primario o principal y, a continuación, cada uno de ellos origina dos nuevas yemas bronquiales que se transforman en bronquios secundarios. El bronquio secundario inferior derecho se divide pronto en dos bronquios, Los bronquios secundarios proporcionan los conductos aéreos a los lóbulos de los pulmones en desarrollo. De manera progresiva, cada bronquio secundario se ramifica para formar bronquios segmentarios. Cada bronquio segmentario con su mesénquima circundante constituye un primordio de un segmento broncopulmonar. La ramificación estable hasta que se forman alrededor de 17 órdenes de ramas. Después del nacimiento se forman más conductos respiratorios, hasta 24 órdenes de ramificación, de manera aproximada (55).

    El desarrollo pulmonar se divide en cuatro etapas. Durante el periodo seudoglandular (semanas 5 a 17) se forman bronquios y bronquiolos terminales. En el periodo canalicular (semanas 16 a 25) crecen las luces de bronquios y bronquiolos terminales, se desarrollan los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares y se bascularías el tejido pulmonar de manera intensa. En el periodo del saco terminal (semana 24 al nacimiento) los conductos alveolares originan los sacos terminales (alveolos primitivos), que en un inicio se revisten con epitelio cuboideo, el cual comienza a atenuarse hacia un epitelio escamoso alrededor de la semana 26. En esta época, las redes capilares proliferan cerca del epitelio alveolar y los pulmones suelen estar lo suficientemente bien desarrollados para permitir la supervivencia del feto, si nace de manera prematura. El periodo alveolar, etapa final del desarrollo pulmonar, ocurre desde el periodo fetal tardío hasta alrededor de los ocho años de edad. A medida que maduran los pulmones, aumenta el número de bronquiolos respiratorios y alveolos primitivos (54).

    El aparato respiratorio se desarrolla de tal manera que es capaz de funcionar de inmediato al nacer. Para llevarse a cabo la respiración, los pulmones deben adquirir una membrana alveolocapilar muy delgada y existir una cantidad adecuada de factor tensoenérgico (55).

    HISTOLOGÍA

    FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

    Las fosas nasales se dividen en dos zonas, de acuerdo con el revestimiento de la mucosa. La región respiratoria está revestida por membrana respiratoria y entibia y humidifica el atmósfera inspirado. La región olfatoria está revestida por membrana olfatoria, donde se localizan los receptores del sentido del olfato (56).

    El vestíbulo de las fosas nasales está revestido por piel con grandes pelos terminales, las vibrisas, que captan polvo y bacterias del atmósfera inspirado. En la parte posterior, el epitelio plano estratificado se hace más delgado y desaparecen los pelos y las glándulas sebáceas antes de la transición a la cavidad nasal propiamente dicha. El epitelio de la cavidad nasal es cilíndrico pseudoestratificado ciliado y contiene numerosas células caliciformes, el epitelio descansa sobre una lámina propia de tejido conectivo colágeno denso, en la lámina propia se encuentran numerosas glándulas mucoserosas mixtas (57).

    En el ser humano, la mucosa olfatoria representa una zona pequeña (2 cm2) del techo y de las partes superiores del tabique y los cornetes superiores. Su epitelio cilíndrico pseudoestratificado es muy alto y en él existen tres tipos celulares: células olfatorias, de sostén y basales (56). Las células olfatorias son neuronas bipolares con una dendrita dirigida hacia la superficie y un axón dirigido hacia el sistema nervioso central, se ha establecido que éstas células son las primeras receptoras del olfato. Las células de sostén suelen tener abundantes organelas, mientras que las células basales son células pequeñas ubicadas en la base del epitelio, bastante indiferenciadas, que pueden sufrir mitosis (56).

    Los senos paranasales están revestidos por el mismo tipo de mucosa que la cavidad nasal, pero por lo general el epitelio es más delgado. La lámina propia es muy fina y contiene escasas glándulas pequeñas (56).

    LARINGE

    La túnica mucosa, en sus zonas expuestas a acción mecánica, la lámina epitelial de la mucosa laríngea está compuesta por epitelio plano estratificado. En el resto de la laringe, el epitelio es cilíndrico pseudoestratificado con cilias, cuyo movimiento desplaza la capa de moco de la superficie epitelial, hacia arriba, en dirección de la faringe. La lámina propia se compone de tejido conectivo bastante laxo y no siempre puede diferenciarse de la túnica submucosa más laxa que la rodea, además es rica en fibras elásticas y contiene grupos de pequeñas glándulas (56).

    Los cartílagos laríngeos son, en principio, hialinos, pero el cartílago epiglótico y parte de los cartílagos pequeños son elásticos. Los músculos de la laringe son todos músculos esqueléticos estriados que aparecen en gran número (57).

    TRÁQUEA

    La mucosa se corresponde en principio, con la mucosa de la parte inferior de la laringe. La lámina epitelial es un epitelio cilíndrico pseudoestratificado compuesto, sobre todo por células ciliadas, caliciformes, de borde en cepillo, intermedias, basales y endocrinas. La lámina propia está compuesta por tejido conectivo laxo muy rico en fibras elásticas. La túnica submucosa también contiene gran cantidad de fibras elásticas. Las glándulas traqueales se encuentran sobre todo en la submucosa, es decir, cerca del cartílago, son de tipo seromucoso mixto. Los cartílagos traqueales están compuestos por cartílago hialino (56).

    La túnica adventicia se encuentra por fuera de la membrana fibroelástica y el pericondrio, que es más grueso en la cara externa de los cartílagos y está formada por tejido conectivo laxo rico en lípidos (56)

    Los BRONQUIOS PRINCIPALES tienen características histológicas semejantes a las de la tráquea (56).

    PULMONES

    En cada pulmón el bronquio principal se divide en varias ramas que se dividen a su vez y así sucesivamente. De este modo se forma un sistema arboriforme de ramificaciones bronquiales, el árbol bronquial, alrededor del cual se organizan las porciones respiratorias del pulmón. Por lo general, las ramificaciones mayores del árbol bronquial se denominan bronquios, mientras que las menores reciben el nombre de bronquiolos. Los bronquios representan las primeras 7 generaciones de ramificaciones del árbol bronquial y, en el caso de las menores, tienen alrededor de 1 mm. Siempre contienen cartílago y glándulas en la pared. Los bronquiolos representan las últimas 14 generaciones de ramificaciones, de las cuales las primeras 7 pertenecen a la parte conductora, mientras que las últimas 7 pertenecen a la parte respiratoria, dado que poseen alveolos en la pared. Los bronquiolos tienen un diámetro menor de 1 mm y la pared carece de cartílago y de glándulas (57).

    BRONQUIOS

    Los dos bronquios principales presentan una estructura histológica muy similar a la traqueal, pero en la zona de transición a los pulmones el cartílago adquiere una forma más irregular y la musculatura forma un anillo completo entro del cartílago (56).

    BRONQUIOLOS

    Poseen epitelio cilíndrico, desparecen el cartílago y las glándulas y se engrosa la capa muscular. El epitelio consiste, sobre todo, de células ciliadas y de células de Clara. La musculatura de la pared bronquiolar es más gruesa que la de los bronquios, por lo que las contracciones tienen mayor efecto. Los últimos bronquiolos que pertenecen al sistema conductor, se denominan bronquiolos terminales, cada uno de ellos se divide en dos bronquiolos respiratorios, los cuales poseen dilataciones en su pared llamados alvéolos y cuya pared está revestida por epitelio cilíndrico bajo rodeado a su vez por tejido conectivo. Las siguientes generaciones de ramificaciones tubulares se denominan conductos alveolares, cada conducto termina en un atrio que forma la entrada a dos o más sacos alveolares; éstos están rodeados por los alvéolos (56).

    El acino respiratorio es la principal unidad funcional del pulmón y todos sus componentes intervienen en el intercambio de gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, los sacos alveolares y los alvéolos (57).

    ALVEOLOS

    La pared alveolar es delgada y se compone de una capa de tejido conectivo, revestida por epitelio en las caras orientadas hacia el espacio alveolar lleno de atmósfera. El epitelio alveolar se compone de neumocitos tipo I y tipo II, pero en relación con el epitelio también se encuentran macrófagos alveolares que se desplazan sobre la superficie del epitelio. Los neumocitos tipo I representan más del 90% del revestimiento superficial y contienen cantidades pequeñas de organelas, su actividad metabólica es limitada. Los neumocitos tipo II tienen forma irregular y núcleo grande, secretan surfactante, que es una sustancia tensoactiva compuesta por una mezcla de fosfolípidos, otros lípidos y proteínas, que disminuye la tensión superficial entre el atmósfera y el líquido de los alvéolos y los estabiliza; de esta manera se evita que los alvéolos se colapsen (56).

    PLEURAS

    La pleura pulmonar se compone de una capa de mesotelio, cuyas células descansan sobre una delgada capa de tejido conectivo colágeno denso que se estable en profundidad con una capa más gruesa de tejido conectivo de fibras elásticas. La pleura parietal también se compone de mesotelio con tejido conectivo subyacente, aunque más grueso y más fibroso (56).

    FISIOLOGÍA

    FOSAS NASALES: Cuando el atmósfera pasa por las fosas nasales, las cavidades nasales realizan tres funciones: 1) el atmósfera se calienta por las superficies de los cornetes y del tabique, 2) el atmósfera se humidifica casi por completo, 3) el atmósfera se filtra parcialmente; estas tres funciones se llaman función de acondicionamiento del atmósfera. Además, otra función, es la que llevan a cabo los pelos situados en la entrada de las fosas nasales, los cuales son importantes para filtrar partículas grandes (58).

    LARINGE: está adaptada para funcionar como vibrador, el elemento vibrante son las cuerdas vocales verdaderas, por esto, es el órgano de la fonación (52,58).

    TRAQUEA, BRONQUIOS Y BRONQUIOLOS: el atmósfera se distribuye a través de ella, de los bronquios y de los bronquiolos. Para evitar el colapso de la tráquea existen anillos cartilaginosos que la rodean, las paredes de los bronquios también poseen cartílago que mantiene una rigidez razonable; dichas placas cartilaginosas se hacen menores en las últimas generaciones de los bronquios y desaparecen en los bronquiolos, los cuales evitan su colapso al mantenerse expandidos por las mismas presiones transpulmonares que expanden a los alvéolos (58).

    PULMONES: su función es el intercambio gaseoso entre el medio ambiente y la sangre; para que ésta pueda llevarse a cabo, tiene que cumplirse toda una serie de procesos. El primero de éstos es la ventilación, que es el conjunto de fenómenos que permite la movilización de los volúmenes de atmósfera del exterior hasta los alvéolos y de éstos nuevamente al exterior, en lo que constituye el ciclo respiratorio; el volumen movilizado es repartido uniformemente en todos los alvéolos pulmonares; a esta repartición uniforme del atmósfera inspirado, se le llama distribución del atmósfera o ventilación alveolar. El segundo de estos procesos es el de la difusión de los gases respiratorios, por medio de la cual el oxígeno y el bióxido de carbono pasan a través de la membrana alveolocapilar. El tercero está constituido por la perfusión de los alvéolos pulmonares por la sangre que circula en los capilares; esta circunstancia permite a la sangre ponerse en contacto con los gases del medio ambiente a través de la membrana alveolocapilar; el flujo capilar también debe ser suficiente en volumen y estar adecuadamente distribuido en todos los alvéolos ventilados; de esta relación ventilación-perfusión depende en un instante dado la cantidad de oxígeno que absorba la sangre durante su paso por los pulmones (59).

    Esta sistematización simplista, divide la compleja función de los pulmones en dos puntos básicos: uno fundamentalmente mecánico (la ventilación pulmonar y la distribución del atmósfera inspirado en los alvéolos) y otro de orden fisicoquímico, o sea, el que se refiere a la difusión de los gases a través de la membrana alveolocapilar, siempre en estrecha relación con la perfusión sanguínea de los alvéolos pulmonares (58).

    La sangre progresa del lado derecho del corazón hacia los pulmones y. de aquí, al corazón izquierdo, el que a su vez la envía a la circulación mayor. La sangre venosa procedente del organismo es oxigenada en los pulmones donde, asimismo, pierde el bióxido de carbono, producto del metabolismo tisular. Los pulmones, para poder mantener el suministro de oxígeno, necesitan renovar continuamente el atmósfera de los alvéolos. Los pulmones de hecho funcionan pues como una bomba de dos fases: aspirante (inspiración) e impelente (espiración) y no tienen válvulas, como la bomba cardiaca. Los pulmones de un individuo adulto disponen de una superficie de intercambio gaseoso de cerca de 70 m2 , constituida por más de 300 millones de alvéolos pulmonares, lo que permite suministrar al organismo de 200-250 ml deO2/min en reposo y hasta 20 veces más en ejercicio ( 58 ).

    La entrada y salida de atmósfera de los pulmones depende de diferencias de presión; durante la inspiración, el atmósfera entra hasta los alvéolos debido a que los pulmones se han expandido y existe una presión negativa intratorácica con respecto a la presión atmosférica ambiente, y sale en la espiración debido a que la presión se vuelve positiva. La inspiración es una fase fundamentalmente activa, que depende de la acción de los músculos respiratorios, y la espiración es pasiva, ya que depende de la elasticidad pulmonar (59).

    Cuando la ventilación alveolar es normal, el oxígeno se encuentra en el atmósfera alveolar en una concentración de 20%, suficiente para oxigenar la sangre venosa que pasa a través de los alvéolos, al mismo tiempo la sangre deja escapar el CO2 a través de la membrana alveolocapilar; es necesario que la ventilación guarde una relación adecuada con la perfusión sanguínea, normalmente la relación ventilación-perfusión es de 0.8 (52).

    Una vez que los alvéolos están ventilados con atmósfera nuevo, el siguiente paso es la difusión de oxígeno de los alvéolos a la sangre pulmonar y la difusión del dióxido de carbono en la dirección opuesta (59). El oxígeno pasa a través de la membrana alveolocapilar, se disuelve directamente en el plasma siguiendo la ley de solubilidad de los gases; 100ml de plasma tienen 0.3ml de O2 a 100mmHg , que es la presión promedio del oxígeno alveolar y arterial al nivel del mar. Si la presión se eleva, la cantidad de oxígeno disuelto aumenta de acuerdo con las leyes de los gases. A partir del plasma el oxígeno pasa al eritrocito y a los tejidos; pero la sangre no sólo es plasma, sino que incorporada a los eritrocitos, contiene hemoglobina, que es una sustancia capaz de combinarse con el oxígeno y de transportarlo a los tejidos. El CO2 se elimina de modo semejante ya que sale de los tejidos y entra al plasma, en donde se disuelve y parte de él se convierte en ácido carbónico, el cual al adquirir una molécula de agua se descompone en bicarbonatos, ácidos y básicos, que se incorporan a los sistemas electrolíticos de la sangre; otra parte se combina con las bases de amonio que eventualmente se eliminan por el riñón y otra parte penetra al eritrocito donde se combina con la hemoglobina (58).

    El ciclo respiratorio es regulado por un grupo de células que forma el centro respiratorio, éste se encuentra en el bulbo raquídeo, en el piso del cuarto ventrículo y en la formación reticular, el centro se divide en dos, el centro inspiratorio y el centro espiratorio; el primero siempre está regularmente enérgico y determina la inspiración enviando impulsos por las vías eferentes que constituyen las raíces de los nervios intercostales y los nervios frénicos y que son los que determinan la actividad muscular que conduce a la expansión del tórax; el centro espiratorio sólo entra en actividad cuando el sujeto realiza un trabajo que demanda mayor ventilación o, bien, cuando existe una obstrucción espiratoria (52,59 ).

    CUADRO CLÍNICO

    La frecuencia y gravedad de los síntomas varía mucho de un paciente a otro y según el instante para cada paciente (60). Algunos asmáticos refieren episodios ocasionales, breves y leves, mientras que otros presentan tos y sibilancias la mayor parte del tiempo (61,62), con ocasionales exacerbaciones graves tras exposiciones a alergenos conocidos, infecciones víricas, ejercicio o por irritantes inespecíficos (61,63,73). Estos síntomas también se pueden precipitar por factores psicológicos, como llorar, gritar o reír con fuerza (64,111). La disnea o insuficiencia respiratoria es también un síntoma de asma y generalmente se presenta antes de una crisis (66). Los ataques suelen empezar de forma aguda, con paroxismos de sibilancias, tos y dificultad respiratoria, o insidiosa, con manifestaciones cada vez más intensas de dificultad respiratoria (65,66). Un asmático puede referir también sensación de opresión torácica y puede escuchar las sibilancias (60,61,65).

    Exploración física. En el ataque agudo el paciente muestra grados distintos de dificultad respiratoria, en función de la gravedad y de la duración del episodio (65,66). Se observa taquipnea y taquicardia (61,65,66). El paciente prefiere sentarse recto e incluso se inclina hacia adelante, utiliza los músculos respiratorios accesorios, está ansioso y parece luchar por conseguir atmósfera. La exploración demuestra sibilancias de tono agudo durante toda la inspiración y la mayor parte de la espiración (66,67). El tórax puede estar hiperinsuflado, en "tonel", por el atrapamiento de atmósfera (67). Se pueden oír estertores "húmedos" en caso de que el asma se acompañe de una neumonía, atelectasias o una descompensación cardíaca (66,67).

    La fatiga y la dificultad respiratoria se ponen de manifiesto por los movimientos respiratorios superficiales, rápidos e ineficaces (66,67). La cianosis se hace aparente cuando empeora el ataque. La aparición de confusión y letargia puede revelar el inicio de una insuficiencia respiratoria progresiva por elevación del CO2. En dichos pacientes se pueden auscultar menos sibilancias, porque la existencia de numerosos tapones de moco y la fatiga del paciente causan una reducción del flujo aéreo y del intercambio de gases (67). Los signos más fiables de un ataque grave son la disnea de reposo, la imposibilidad de hablar, la cianosis, el pulso paradójico y la utilización de los músculos respiratorios accesorios (68,69).

    Algunas complicaciones del ataque agudo de asma son: neumotórax, atelectasia, enfisema subcutáneo y cor pulmonale (67,68,69,70). Debido a estas complicaciones el asma puede causar la muerte.

    DIAGNÓSTICO

    Se debe plantear el diagnóstico de asma ante cualquier paciente con sibilancias, perteneciendo el diagnóstico más probable cuando los ataques paroxísticos de sibilancias típicas empiezan en la infancia o los primeros años de la edad adulta, con presencia de períodos asintomáticos interpuestos. En la mayor parte de los asmáticos existen antecedentes familiares de alergia o asma (63,69,70,71).

    Para un diagnóstico preciso sobre el estado del paciente y una visión más clara acerca de su manejo, debemos conocer la clasificación del asma según su gravedad antes del tratamiento (72):

    Monografias.com

    Como el curso del asma es variable, un paciente puede evolucionar de un grupo a otro. Cualquier paciente, sea cual sea el grupo al que pertenece, puede tener exacerbaciones leves, moderadas o graves. Algunos pacientes con asma intermitente pueden tener exacerbaciones graves que amenacen su vida separadas por períodos prolongados sin síntomas o con síntomas leves y con una función pulmonar normal.

    Por otro lado, entre los estudios que nos son útiles para el diagnóstico de asma se encuentran los siguientes:

    Pruebas de función pulmonar. En los asmáticos, las pruebas de función pulmonar permiten valorar el grado de obstrucción de la vía aérea y las alteraciones en el intercambio de gases, medir la respuesta de la vía aérea a los alergenos y sustancias químicas inhaladas (pruebas de provocación bronquial), cuantificar la respuesta a los fármacos y controlar a los pacientes a largo plazo (73). Las pruebas de función pulmonar se consideran más fiables cuando se realizan antes y después de administrar un broncodilatador en aerosol para determinar el grado de reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea, tal es el caso de la prueba de la metacolina (80). Estas pruebas también resultan útiles para el diagnóstico diferencial (73,74,80).

    Las capacidades y los volúmenes pulmonares estáticos demuestran diversas alteraciones, aunque éstas pueden no detectarse cuando la enfermedad leve se encuentra en remisión. Se suele producir un incremento en la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, mientras que la capacidad vital suele ser normal o baja (73,74,75).

    Las capacidades y los volúmenes pulmonares dinámicos se reducen, pero se normalizan tras inhalar un broncodilatador en aerosol. En los asmáticos leves asintomáticos los resultados pueden ser normales (74). Como el flujo espiratorio viene determinado por el diámetro de la vía aérea y las fuerzas de retracción elástica del pulmón, el flujo para grandes volúmenes supera al flujo para pequeños volúmenes pulmonares. Las pruebas que determinan los flujos para volúmenes pulmonares relativamente elevados (el volumen espiratorio forzado en los primeros 0,5 seg [FEV0,5] y el flujo espiratorio pico) dependen en gran medida del esfuerzo y resultan menos satisfactorias que las pruebas que miden el flujo en una serie de volúmenes pulmonares distinta (como la FEV durante el primer segundo [FEV1]) (74,75)..

    La curva flujo-volumen espiratoria, en la que se dibuja el volumen espirado frente a la velocidad de flujo, resulta posiblemente la prueba más útil, ya que muestra de un modo gráfico el flujo para volúmenes pulmonares grandes y pequeños, de forma que puede reflejar alteraciones de las vías aéreas centrales y de las periféricas (74,75,76). Antes de realizar una espirometría, se debe interrumpir la inhalación de los broncodilatadores b2-agonistas al menos durante 4 horas y de teofilina (sobre todo los compuestos de liberación sostenida) durante al menos 12 horas como mínimo.

    Las pruebas de ejercicio con un ergómetro de cinta o bicicleta resultan útiles, sobre todo en niños, para confirmar el diagnóstico de asma. Más de un 90% de los niños asmáticos muestran una disminución de la función pulmonar a los 7 minutos de realizar pruebas de ejercicio (76).

    En las fases iniciales de un ataque agudo, el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEV25-75%) puede reducirse sólo ligeramente. Cuando progresa el ataque se produce una disminución progresiva de FVC y FEV1 y el atrapamiento de atmósfera y el aumento del volumen residual determinan la hiperinsuflación pulmonar. Las alteraciones en los flujos pulmonares, sobre todo los que reflejan la función de las vías aéreas pequeñas, pueden persistir durante muchas semanas después del ataque agudo (76).

    Recuento de eosinófilos. La eosinofilia (>250 a 400 células/ml) es frecuente a pesar de que no siempre resulta posible demostrar la implicación de factores alérgicos en este proceso. En muchos pacientes asmáticos el grado de eosinofilia se correlaciona con la gravedad del asma (32,33,34).

    tarea del esputo. En un paciente con asma no complicado, el esputo es muy característico: viscoso y blanquecino (61,77,78). Cuando existe una infección, puede ser amarillento, sobre todo en adultos. Microscópicamente se observan muchos eosinófilos, y también se pueden reconocer los gránulos de los eosinófilos liberados por las células rotas en toda la extensión del esputo. Son frecuentes los cristales elongados de forma piramidal (Charcot-Leyden) que se originan en los eosinófilos (34,77,78,79). Cuando existe una infección bacteriana, sobre todo si se acompaña de un componente de bronquitis, predominan los polimorfonucleares y las bacterias. En el a

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